继续更新第56期……
男性，84岁，突发胸痛2小时急诊。入院后第1次心电图检查见图1，第2天心电图检查见图2。
图1：入院第一天心电图（1月13日14时18分）
图2：入院第二天心电图（1月14日15时03分）
心电图特点：
1.图1
（1）基本特点：心率：92次/分；PR间期：不定；QRS波时间：ms；QT/QTc间期：/ms；QRS波电轴：88°。
（2）Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高≥0.1mV，STⅢSTⅡ，T波直立，有异常Q波。aVL、V1-V5导联ST段压低≥0.1mV，T波直立，无异常Q波。
（3）PR间期逐一延长，直到P波后脱落一次QRS波，该现象周而复始出现。
2.图2
（1）基本特点：心率：90次/分；PR间期：ms；QRS波时间：94ms；QT/QTc间期：/ms；QRS波电轴：89°。
（2）Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高≥0.1mV，STⅢSTⅡ，T波倒置，有异常Q波。aVL、V1-V5导联ST段压低≥0.1mV，T波直立，无异常Q波。
（3）PR间期延长。
心电图诊断：
1.图1：急性下壁心肌梗死，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。
2.图2：急性下壁心肌梗死，Ⅰ度房室传导阻滞。
解析：
患者有胸痛，结合心电图特点，急性下壁心肌梗死诊断可以确定。但是图1中由于PR间期长，心率较快，P波叠入前一心动的T波上，房室传导阻滞不易被识别。此时单导联长节律图有助于诊断（见下图）。
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的识别
图中P-R间期逐一延长，直到P波后脱落一次ORS波，周而复始出现。这是Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的典型改变
2.心肌梗死常并发心律失常，不同部位心律失常好发类型不同。对于下壁心肌梗死，梗死相关冠脉以右冠脉占绝大多数，少数为左回旋支，偶尔为左前降支。若梗死相关冠脉是右冠脉，常可并发窦性缓慢性心律失常和房室传导阻滞，原因是大部分人窦房结和房室结的血供来自右冠脉。因此，从下壁心肌梗死合并房室传导阻滞可以推测右冠脉是梗死相关冠脉。
3.右冠脉引起的心肌梗死位于下壁的右侧段（见下图灰色标注区），Ⅲ导联面对下壁的右侧段，而Ⅱ导联面对下壁的左侧段和高侧壁的下部，因此与右冠脉相关的心肌梗死在Ⅲ导联中改变更为明显，表现为Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联ST段抬高。aVL导联是Ⅲ导联的对应导联，常会出现ST段的压低（见下图）。本心电图中STⅢSTⅡ，aVL导联ST段压低，同时合并房室传导阻滞，强烈提示右冠脉是梗死相关冠脉。
下壁心肌梗死梗死相关冠脉的鉴别
LAD：左前降支；LCX：左回旋支：RCA：右冠脉；LM：左主干
4.临床资料：超声心动图示左心室下壁收缩活动明显降低。心电图定位诊断与超声心电图结果一致。
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