房室传导阻滞的识别与治疗从心电图到起搏器 [复制链接]

房室传导阻滞，这一心脏传导系统的常见问题，主要源于心动过缓与房室运动的不协调。它可能发生在心脏传导系统的任何部位，但当问题出现在心房与心室之间时，便被称为房室传导阻滞。这种阻滞通常位于房室结、希氏束及其分支。根据冲动从心房传递到心室的延迟程度，房室传导阻滞可分为一度、二度和三度。尽管一度房室传导阻滞患者可能无症状，但PR间期显著延长（超过毫秒）时，患者可能会表现出类似起搏器综合征的症状。而高度房室传导阻滞的症状则更为多样，可能包括运动能力下降、易疲劳、劳力性呼吸困难，甚至心绞痛、精神状态改变、头晕、晕厥前兆及晕厥等。因此，临床医生在诊断和治疗房室传导阻滞时，必须保持高度警惕。

01房室传导阻滞的类型

体表心电图显示，在正常时限（无期前收缩）的情况下，P波之后的PR间期出现延长，超过毫秒。尽管每个心房冲动都能顺利传导至心室，但PR间期仍持续超过0.20秒。值得注意的是，每个P波后都会跟随一个形态恒定的QRS波，同时PR间期也呈现出持续的延长。

二度房室传导阻滞，根据心电图特点，可分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室传导阻滞。这两种类型并不特指阻滞的具体解剖位置，而是通过心电图进行定义。

其中，二度Ⅰ型房室传导阻滞，亦被称为文氏或莫氏Ⅰ型阻滞，是二度房室传导阻滞中最常见的类型。其心电图特征包括：PR间期逐渐延长，直至某个P波无法下传至心室；相邻RR间期逐渐缩短，直至出现P波无法下传的情况；并且，包含受阻P波的RR间期通常小于正常窦性PP间期的两倍。这种阻滞最常见比例为3:2和5:。通常，阻滞位置位于房室结，此时QRS波形态正常；但在极少数情况下，阻滞可能发生在希氏束下部，导致QRS波呈现束支传导阻滞的特征。值得注意的是，二度Ⅰ型房室传导阻滞很少会进一步发展为三度房室传导阻滞。

二度Ⅱ型房室传导阻滞，又被称为莫氏Ⅱ型阻滞，其心电图特点为：所有能够下传至心室的P波，其PR间期均保持稳定，但随后会突然出现一个P波无法下传至心室的情况。

在心电图上，当房室传导阻滞达到三度时，意味着心房与心室之间的电信号传导完全中断。这种情况下，P波与QRS波群之间的关系完全中断，QRS波群呈现宽大畸形，且伴有明显的房室分离现象。

三度房室传导阻滞，也被称为完全性房室传导阻滞，意味着心房产生的冲动无法传递至心室。其特点包括：心房与心室的活动彼此独立，互不干扰；心房率高于心室率，心房冲动可能来源于窦房结或异位心房节律（如房速、房扑、房颤）；心室起搏点通常位于阻滞部位稍下方的位置。在心电图上，P波与QRS波群完全分离，各自以不同的频率呈现，导致P-R关系不断变化。尽管P波在室性周期的所有时相中均可出现，但心室节律保持规整。同时，心房率始终高于心室率。

02治疗方法

起搏治疗是针对有症状的房室传导阻滞的关键治疗措施。首要步骤是查明并排除可能导致房室传导紊乱的一过性或可逆性因素，例如停用可能干扰的药物、纠正电解质失衡、治疗感染或心肌缺血。虽然药物治疗（如阿托品、异丙肾上腺素）对结内房室传导阻滞有一定效果，但它主要作为起搏器治疗前的短期应急措施。在排除了所有可逆因素或经过相应治疗后，大多数有症状的高度房室传导阻滞患者，无论阻滞位置如何，都应考虑植入永久性起搏器。

心电图是诊断房室传导阻滞的基础检查，它能够揭示出一度、二度和三度房室传导阻滞等不同类型。准确识别房室传导阻滞的类型，并结合患者的临床症状，评估是否存在可能影响房室传导的可逆因素，对于迅速制定房室传导阻滞患者的治疗方案、优化预后至关重要。