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《读心有术》心电图判读
期
题干
一名14岁男孩被送至儿科就诊，自诉参加田径比赛时体力不如从前，倍感疲乏。其家族成员中多人患有肥厚型心肌病，但本人既往体健，无心血管及其他疾病确诊病史。首次接诊时心率为次/分，其他生命体征及体检结果均正常。首份心电图如图A所示，由于此份心电图存在异常，于医院急诊室，复诊心电图如图B。
问题：此份心电图为何种心律失常？哪些特征有助于诊断？为何心率会有变化？需进一步完善哪些检查？
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答案
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诊断：ECGA——心房扑动伴2:1下传，非特异性ST-T改变；ECGB——心房扑动伴3:1下传，非特异性ST-T改变。
解析：ECGA——节律规整，心室率次/分，QRS波时限正常（0.10s），尽管V1导联时限略延长约0.14s，且形态类似于右束支传导阻滞（V1导联呈RSR’型），但I导联和V5-V6导联的S波并不像V1导联的R’波一样增宽（←）。电轴正常+90°，I导联QRS波呈+/-双向且aVF导联QRS波直立。虽然II、III、aVF导联未见显著P波，但基线似有波动（像锯齿样），提示可能存在心房波（+）。然而，在V1导联每个QRS波前均可见到显著的心房波（*），在R’波终末还可见到明显切迹（↓），提示还可能存在另外一个心房波。通过测量，心房波的间期都很规律，说明切迹即为心房波。QT/QTc间期正常（/ms）。此外，还存在广泛性T波异常，V2-V4导联的T波倒置（↑）。
ECGB——QRS波时限、形态、电轴与心电图A相同。节律规整，心室率84次/分，II、III、aVF和V1导联可见到显著的锯齿样心房扑动波（+），每个QRS波前可见到2个显著的心房波。通过测量心房波的间期，可在R’波的降支见到第3个规律出现的心房波（↓），与心电图A中推断类似。注意到心房率次/分，每个心房波之间存在持续的基线波动。房性心律失常中节律规整且心房率大于次/分的只有心房扑动。此外，心房波之间存在持续的电活动呈反复波动，等电位线消失，均是心房扑动的典型特征。此心电图中存在3:1房室阻滞或称房室传导。心电图A中心房率相同即次/分，存在心房扑动合并2:1房室阻滞。图中还可见广泛的T波倒置（↑），如心电图A所示。
心房扑动伴房室传导呈奇数比例下传的情况并不多见，尤其还是以固定比例下传，这表明房室结内存在两种水平的阻滞（分层阻滞）。
心房扑动并非年轻人群中常见的心律失常，一旦出现，可能提示存在心肌病变。考虑到患者有肥厚型心肌病（HCM）家族史，所以要引起重视。很必要完善心脏超声检查并作进一步评估。HCM伴心房扑动发作时常会出现显著症状，一旦确诊，就需要针对房扑进行更积极的治疗。此外，房扑还可能退变为房颤。这些房性心律失常出现在HCM患者中通常会伴有显著的血流动力学相关症状。
很重要一点，如果患者存在HCM，必须评估其猝死相关风险，尤其当患者年轻且为运动员时。在美国，HCM是青年运动员心源性猝死主要原因之一。以下因素可增加心源性猝死风险：
①既往有猝死发作史、持续性室性心动过速或晕厥；
②心源性猝死家族史；
③显著的左心室肥厚（心肌增厚＞3cm）；
④运动诱发的低血压；
⑤监护中出现非持续性心动过速。
心脏超声发现HCM时，有必要进行运动试验和动态心电监护进一步评估。（翻译：首都医科医院齐淑媛）
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