郭涛
医院
心内科主任，云南省起搏电生理分会和心律学分会主委...
心房颤动（AF）以极快而杂乱的心房电活动导致心房无效泵血和心室率快而不规则，是最常见且古老的顽固重症快速性心律失常，是患者频发心衰/卒中/猝死/住院的重要原因。随背景病和年龄增加，发病率从不足0.5％到超过10％逐渐递增，中国Af群体总数高达万，AF病因机制复杂、病程长根治难、耗费资源巨大、病死病残率高，至今仍然是心血管领域尚未攻克的“最后堡垒”。
1.房颤治疗面临挑战
中国年人均期望寿命升至77岁的巨大成就将伴随AF人群迅速扩大的严峻挑战。最新指南正从单纯节律/心率控制向全方位健康维护转化，降低总死亡率和提高生命质量是AF管理新的核心目标，须同时
AF心室率控制策略的优点：显著减轻症状、较易实现、很少或不引起VA、消除急性血动学障碍和改善心输血量、提高生活质量和运动耐量、预防心动过速性心肌病、相对简单便捷、适合于老年轻症患者（占总患者60～70％）。缺点：部分患者仍有症状、血动学改善不彻底、部分患者需永久起搏、不降低脑卒中风险、不适合年轻/重症/新发/心衰患者、控制室率药物不能阻止血栓事件和后期心衰。房颤加重心衰的重要机制之一是长期偏快的心室率损害心功能，室率控制意义重大！心率控制与节律控制的争论因远期预后相仿而至今胜负难测，尤其阵发、持续、永久AF的心室率控制被新老指南列为一线治疗。年当麦大型注册研究发现：不论有无Af，既往卒中/TIA/TE病史是再发卒中/TIA/TE贡献最大的Rf。在合并其他CHA2DS2VASC体系RF的背景下，Af对卒中/TE/TIA风险增加的贡献小于年龄增加10岁，在所有Rf的贡献率排序中AF并不出众。提示：卒中预防不应以AF是否存在为前提，将抗凝药应用扩大到非房颤的卒中高危人群似更为合理。
3.房颤患者心室率控制的实施方法
AHA/ACC/ESC房颤指南将以下措施列为I类推荐：
??(1)持续或持久性AF，应用B阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂(B)。
??(2)不合并显性预激、低血压、心衰的前提下，紧急控制心率可静注爱斯洛尔、美托洛尔、心得安、异博定、恬尔心(B)。
??(3)不合并显性预激，伴心衰的患者可静注地高辛、胺碘酮(B)。
??(4)控制静息心率和合并心衰、左室功能受损，可口服地高辛(B)。
该指南将以下措施列为IIa类推荐：
??(1)地高辛联合B阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，应避免心率过慢(B)
??(2)药物控制不满意，可经导管行房室结或旁道消融(B)
??(3)静注胺碘酮用于其他方法无效或有禁忌症患者(C)
??(4)有前传旁道、血动学稳定，电复律前可静注普酰胺或依布利特转复AF(C)
该指南将以下措施列为IIb类推荐
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??(1)B阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛可单用或联合，疗效不满意可口服胺碘酮(C)
??(2)血动学稳定、合并预激旁道的患者，可静注普酰胺、胺碘酮、丙吡胺、依布利特转复AF。
??(3)以上药物难有效控制心率或继发心动过速介导性心肌病，采用经导管房室结射频消融(C)
AHA/ACC/HRS房颤指南对AF患者心室率控制的推荐：
??(1)无预激的危重患者，静注胺碘酮（IA降至IIaB）
??(2)心衰不伴预激，静推地高辛或胺碘酮紧急控制心率（IB）
??(3)其他药不成功或禁忌，口服胺碘酮（IIaC降至IIbC）
??(4)合并ACS出现严重左室功能受损或心衰或血动学不稳定，首选电复律，也可静注胺碘酮或洋地*类（IIbC）
??(5)合并显性预激，不静注胺碘酮（IIbB降至IIIB）
年ESC房颤管理指南心率策略：
??(1)EF≥40％，首选B阻滞剂或洋地*或地尔硫卓或异搏定（IB）
??(2)EF＜40％，首选B阻滞剂或洋地*（IB）
??(3)以上药物单用效果不佳可联合（IIaC）
??(4)严重左室功能受损或血动学不稳定，静注胺碘酮紧急控制心率（IIbB）
??(5)永久性AF患者不常规应用抗心律失常药降低心室率（IIIA）
??(6)静息心率小于次/分是心率控制的初始靶目标（IIaB）
??(7)合并预激或合并妊娠的患者，节律控制优于心率控制（IIaC）
??(8)患者对心率控制或节律控制的药物不耐受或无效，应实施经导管射频消融房室结加永久起搏IIaB）
合并心力衰竭的Af患者室率控制I类推荐：
??EF保留的代偿性心衰可服用β阻滞剂或钙拮抗剂(B)
??不合并预激者，急性期静注β阻滞剂（低血压或EF减低慎用）(B)
??不合并预激者，静注洋地*类或胺碘酮紧急控制心率(B)
??活动平板评价心率控制情况调整药物，保持心率在生理范围(C)
??EF减低者首选地高辛(C)
??合并心力衰竭的Af患者室率控制IIa类推荐：
??地高辛可联合β阻滞剂（EF保留者可联合钙拮抗剂）(B)
??药物不理想或不耐受，应经导管房室结射频消融加永久心室起搏(B)
??其他措施不成功或禁忌时可静注胺碘酮(C)
合并心力衰竭的Af患者室率控制IIb类推荐：
??β阻滞剂或地高辛单用或联合心率控制不满意，可口服胺碘酮（C）
??合并显性预激旁道患者的心率控制：
??快心率致血动学障碍时，立即电复律(IC)
??心室率快但无血动学障碍，静注普鲁卡因胺或伊布利特转复窦律或减慢心率，也可静注普罗帕酮或口服胺碘酮(IC)
??有症状患者，尤其合并高危预激旁路者应导管消融旁路(IC)
??合并心衰只用胺碘酮、伊布利特，禁用可能使心室率加快的腺苷、洋地*类、钙拮抗剂、β阻滞剂、异丙肾素、肾上腺素。静注胺碘酮也有争议(IIIB)
合并急性冠脉综合征患者的心室率控制：
??血动学障碍、持续缺血、心率控制不佳，推荐紧急电转复新发房颤(IC)
??无心衰、血动学障碍和支气管痉挛，静注β阻滞剂(IC)
??严重左室功能受损和心衰或血动学不稳定，静注胺碘酮或地高辛(IIbC)
??无明显心衰或血动学不稳定，才可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(IIbC)
??胺碘酮控制心室率的优点：有效减慢心率且转复窦律、增加电复律效果、减少AF复发、可用于转律/维窦/室率控制/巩固消融效果、合并高危旁道或合并心衰患者、初发AF/心脏手术后AF/急性心梗合并AF等，不受B阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛的限制。缺点：重症心衰时血压可能下降，老年患者心率可能过低，严重低排者肝酶可能上升，心衰伴低钾可能促发心律失常，与其他药物可能相互作用，因此在新指南中地位降低，不含碘的同类药决奈达隆是极好的替代，但后者禁用于心衰患者。
4.非药物控制房颤患者的心室率
经导管射频阻断房室结加VVI起搏或射频改良房室结均可保持适当而规整的心室率，确保静息心率不超过80次/分，运动心率不超过次/分，进而改善症状、提高生活质量，但需长期抗凝。术后3月内起搏频率应＞70次/分，以防长周期依赖性室速。欧洲指南将CRT－P/D推荐用于EF≤35％、NYHAIII－IV（药物优化后）、QRS≥ms、适当方法可确保双室起搏高比例的慢性心衰合并AF患者（IIaB）。由于CRT－P/CRT－D可保持心室收缩同步性，既改善心功能又控制心室率，射频阻断顽固快速性AF患者的房室传导更加安全有效。
小结
急慢性Af高危、复杂、难治，实施稍微宽松的心室率控制是AF管理重要手段，选用β阻滞剂、该拮抗剂、胺碘酮、决奈达龙、心律平、洋地*等药物应权衡背景病和Af恶性度，电击、射频、起搏等非药物手段高效、速效、安全、经济，可显著改善患者预后，应果断及时选用。期待AF研究和新药问世为心室率控制带来新的进展。
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