随着近年肿瘤诊疗水平的提高，肿瘤患者生存期不断延长，癌症逐渐以一种“慢性病”的模式长期生存。随着靶向药物的广泛应用，其导致的心力衰竭、心律失常等并发症相关研究报道也越来越多。
作者：刘莹夏云龙
单位：大连医院
在接受抗肿瘤治疗的患者中，16%～36%可发生心律失常（表1），化疗药物相关的心律失常包括窦性心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞、房颤、室速、室颤等。
表1化疗药物相关的心律失常
下面结合相关研究报道及指南，重点介绍一下恶性肿瘤与房颤。
恶性肿瘤患者房颤的发生机制
已有文献报道，恶性肿瘤患者新发房颤率增加；反之，在房颤患者中，恶性肿瘤的患病率亦增加。虽然目前恶性肿瘤患者易患房颤的病理生理机制尚不完全明确，但已有初步的认识。恶性肿瘤患者常合并电解质紊乱、代谢紊乱、炎症反应等；癌痛或情绪低落可导致自主神经功能障碍，以上因素均为房颤的诱发因素。抗肿瘤相关治疗是导致肿瘤患者易合并房颤的重要原因。
恶性肿瘤化疗过程中常应用细胞*性药物（如顺铂、5-氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇、异环磷酰胺、吉西他滨、米托蒽醌）、大剂量类固醇激素、止吐剂（如昂丹司琼）、靶向药物等，以上药物均可导致心肌功能不全，诱发房颤。肿瘤相关性房颤最常见的为术后房颤，其中以开胸手术（尤其是肺叶切除术后）更为常见，术后系统性炎症、氧化应激、交感神经系统亢进等因素亦可促进房颤的发生。
恶性肿瘤患者房颤的治疗与管理
1.外科手术后房颤的预测
高龄、男性、手术时间长短、恶性肿瘤的分期、是否发生手术并发症、术后是否需要输血、高血压病史及术前是否有阵发性房颤等，均是可协助预测术后房颤发生的危险因素。有研究报道，行肺癌开胸手术的患者，术前24小时或术后1小时NT-proBNP（N-末端B型钠尿肽前体）升高的患者，术后房颤发生率较NT-proBNP正常组增高（64%vs.5%），另一项研究结果提示术后NT-proBNP高于ng/L可对于肺癌术后房颤的发生具有预测价值。以BNP30pg/ml为节点预测肺癌术后房颤发生，具有93%的特异性、77%的敏感性。心脏超声心动图某些指标或许也可预测术后房颤的发生，尤其是代表左室舒张功能降低或左室舒张末期压力增高的指标。有研究报道，以E/e’8为标准预测肺癌术后房颤的发生，敏感性可达90%，特异性为73%，但这一结论目前尚有争议。
2.术后房颤的预防性治疗
外科术后房颤发生率高、影响患者预后，且目前可通过NT-proBNP等指标预测术后房颤的发生。基于此，已有学者开始探索通过对高危患者进行预防性治疗，降低术后房颤发生率。Cardinale等近期报道的PRESAGE试验中，共例患者接受肺癌手术治疗，术前24小时及术后即刻测定NT-proBNP，29%（例）出现NT-proBNP升高，其中例给予美托洛尔、例给予氯沙坦预防房颤，例作为对照组，术后3组患者房颤的发生率分别为6%、12%、40%，该研究提示预防性应用美托洛尔或氯沙坦或可降低术后房颤的发生风险。另一项以食管癌患者为对象的研究表明，术前应用ACEI/ARB可降低术后房颤的发生，但术前应用CCB可增加术后房颤发生的风险。
3.恶性肿瘤合并房颤患者的抗凝管理
房颤患者栓塞发生率较高。恶性肿瘤本身导致患者处于高凝状态，导致血栓栓塞风险增加，但目前并未将恶性肿瘤病史纳入到血栓栓塞风险评分系统中，如CHA2DS2-VASc评分系统中，因此，CHA2DS2-VASc评分低的癌症患者可能也需要抗凝。但近期有研究提出，CHA2DS2-VASc血栓风险评分系统也适用于肿瘤患者。抗肿瘤药物的应用及肿瘤患者本身代谢异常，抗凝治疗的疗效及出血风险难以预测。因此，对于恶性肿瘤合并房颤患者，如何权衡血栓形成与出血风险是目前面临的一个巨大挑战。
抗凝治疗前建议对患者进行充分评估。是否启动抗凝治疗，应考虑患者是否合并其他疾病、出血风险及患者的治疗意愿。
指南建议对CHA2DS2-VASc≥2分的患者，如果血小板计数/mm3，可考虑应用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗，并进行有效的抗凝管理（保证INR在治疗范围内的时间大于70%）。同时，建议肿瘤科医生与血液科医生密切合作。即使是卒中低风险的房颤患者，因合并肿瘤时深静脉血栓（VET）形成风险增加，也应考虑抗凝，预防血栓形成。
抗凝治疗药物包括低分子肝素（LMWH，作为短期到中期的治疗方案）、维生素K拮抗剂（VKA，例如华法林）、非维生素K拮抗剂类的新型口服抗凝药（NOACs），应用华法林时须保证INR稳定且在有效治疗范围（INR2～3）内。目前已有研究提示与华法林相比，NOACs或可降低卒中及出血风险，但仍需更多大规模临床研究数据证实。
4.节率控制和室率控制策略
恶性肿瘤合并房颤患者是否可应用抗心律失常药物复律，也是一难点。恶性肿瘤患者长期抗凝存在风险，故恢复并维持窦性心律为佳，但复律药物如胺碘酮可导致QT间期延长，同时肿瘤患者可能合并多个导致QT间期延长的因素，在该人群中抗心律失常药物的应用证据有限。
MDAnderson癌症中心曾报道一项回顾性研究结果，该研究回顾性分析81例应用伊布利特复律的肿瘤合并房颤患者，75%的患者复律成功，81例患者中有68例（84%）应用至少1种可导致QT间期延长的药物，但应用伊布利特前后，QTc未发生明显改变，提示伊布利特用于癌症合并房颤的患者复律时安全有效。但该研究为单中心、小样本、回顾性研究，其准确性仍有待进一步验证。依据临床经验，当恶性肿瘤患者出现房颤伴快速心室率、血流动力学不稳定时，需考虑行电转律。目前尚无确切循证医学证据指导导管消融治疗在恶性肿瘤合并房颤患者的应用。但我国已有一些病例报道，在肺癌、肝癌、肾癌合并冠心病患者行导管消融治疗后，可有效转复窦性心律。
指南建议肿瘤合并房颤的患者应进行个体化管理，室率、节律的控制应以病人为中心、症状控制为导向。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可控制房颤患者心室率并控制室上性心律失常。合并心衰且不能耐受上述药物的患者，可考虑应用洋地*类药物。
对于恶性肿瘤合并心律失常的管理与治疗，存在诸多难点与疑问。随着肿瘤心脏病学的发展以及相关指南的推出，为恶性肿瘤合并心律失常患者的临床治疗与管理提供了一定的依据。但大规模流行病学调查及临床研究数据有限，尤其在我国，相关循证医学证据更为匮乏。我国恶性肿瘤患者基数庞大，未来需要通过多中心、多学科的通力合作，建立肿瘤心脏病患者数据库，强化相关基础与临床研究，为肿瘤合并心脏病患者的治疗与管理，提供确切的依据。
内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践》。
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