心衰与房颤相互影响，互为因果。RELY研究、GARFIELD-AF研究均显示房颤患者具有较高的心衰风险，房颤合并心衰患者应当引起临床高度重视。7月12日，在第17届心房颤动国际论坛（CAFS）会议现场，大连医院夏云龙教授就房颤合并心衰患者的治疗策略及未来展望进行了精彩报告。
夏云龙教授现场作报告。
现状：药物治疗效果较差
房颤合并心衰患者住院时长及死亡率均较窦性心律者较高。涵盖AFFIRM、RACE、STAF等大型临床试验的综合荟萃分析显示，基于药物治疗房颤，以病死率和卒中为终点时，单纯药物治疗维持窦性心律的效果较差。
β受体阻滞剂是治疗心衰的常用药物，但其是否改善房颤合并心衰患者预后仍存在争议。年发表的一项荟萃分析显示，β受体阻滞剂并未降低房颤合并心衰患者的死亡率和住院率。年发表于Lancet杂志的一项纳入10项随机对照试验的荟萃分析显示，β受体阻滞剂不改善房颤合并心衰患者的预后。
房颤合并心衰：何去何从
无论是否合并心衰，房颤患者的心室率控制都并非易事，因为患者往往存在“快慢共存”的问题。一例33岁男性患者的动态心电图显示，其运动时心率高达次/分，而夜间休息时则低至45次/分。对于此类患者，临床用药存在较大的挑战性。
经典病例回顾
患者男，20岁，心悸、胸闷、气短、乏力8年余。16岁时心电图提示房颤。
追问病史，11岁（年）时始出现间歇性心率增快伴心律不齐，12岁因胸闷、气短、不能平卧伴多汗入院，当时心电图示房性心动过速，2:1房室传导，间歇性室内差异传导。超声心动图示全心扩大。
年至年期间多次住院，多次复查超声心动图示左室内径在51~63mm之间，射血分数在19%~44%之间。
图1.年~年期间心电图
年因“持续性房颤，心功能不全”至大连医院就诊。超声心动图示左室系统增大，室壁运动减弱，左室肌小梁丰富，提示考虑心肌致密化不全。
考虑到患者房速发作频繁，与患者沟通后行肺静脉隔离进行消融，伊布利特转律20分钟后出现持续性房速，CARTO标测证实房速起源于右心耳，但心耳解剖结构异常，呈蜂窝状，多次消融均不能成功。
图2.患者心耳呈蜂窝状
患者心功能持续恶化，遂行外科右心耳切除术。术后顺利恢复窦律并稳定维持，术后5周射血分数为58%，左室正常（53mm），左房略增大（40mm）。
导管消融对于房颤合并心衰患者的价值
年发表于NEJM的一项纳入58例充血性心衰伴房颤患者的研究中，患者接受导管消融治疗，并匹配58例无心衰的房颤患者，随访12个月，结果显示，房颤伴心衰患者进行导管消融治疗后心功能得到改善。
年发表的AATAC-AF研究显示，与药物治疗相比，导管消融治疗可显著降低患者住院率和死亡率（下图）。
图3.AATAC-AF研究结果
CASTLE-AF研究证实，相比于药物治疗，房颤合并心衰患者进行导管消融治疗后全因死亡率、心衰再住院率及主要终点事件发生率均显著降低，患者预后得到明显改善。
希氏束起搏
导管消融的前提建立在消融成功率上，不能进行消融的患者怎么办？答案是可以尝试进行希氏束起搏。
温州医院*伟剑教授于年发表的一项研究显示，无论是射血分数保留的心衰，还是射血分数降低的心衰患者，经希氏束起搏后射血分数与左室舒张末期内径均得到改善。
展望：筛选个体化评估指标
尽管导管消融在房颤合并心衰的治疗领域为临床提供了很多信心，但解决房颤并非一劳永逸的事情，仍有患者在成功消融后心衰继续恶化。因此，运用更多方法进行预测和评估，包括负荷超声、MRI，乃至基因遗传学评估，进而分层筛选患者，指导个体化治疗愈加重要。
最后，夏云龙教授总结道，对于房颤合并心衰的患者，在有经验的中心，在应充分评估的基础上，可以考虑积极进行导管消融治疗。对于无法转复窦律的患者，可在患者充分知情的基础上，考虑房室结消融加希氏束起搏，对于部分心衰患者会大有帮助。总之，目前的治疗手段和选择日渐增多，带来了很多希望，但均需更多的研究证据进行证实，未来研究也将聚焦于个体化评估指标的筛选，进而更好地指导治疗。
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