我国房颤患病人数众多，但仅有极少数患者适合并愿意接受导管消融治疗。对于绝大多数患者，药物治疗仍是首选或基本的治疗方式。但抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限，复发率高，长期服药副作用多。既往循证医学证据显示，房颤的心室率控制不劣于节律控制。因此，控制心室率仍是房颤患者一线治疗的主要手段。年1月27日，在“中国房颤周”学术会议上，来自首都医科医院的胡荣教授分享了其对于房颤患者心室率控制的宝贵临床经验。
节律控制vs.室率控制
多项临床研究显示，节律控制在降低房颤患者死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。AFFIRM研究纳入例房颤患者，平均随访3.5年。研究显示，维持窦性心律可使房颤患者的死亡率降低46％，但同时抗心律失常药物带来的副作用会使死亡率增加49％。AFFIRM研究分析结果显示，胺碘酮、索他洛尔等一线抗心律失常药物增加了房颤患者因心血管病变住院的风险。对于房颤合并心血管疾病的人群，胺碘酮应用最广，但不良反应较多，患者耐受性差。一项国际注册研究纳入例患者，随访3.1年。结果显示，与药物治疗相比，导管消融在降低脑卒中和死亡率方面结果更优。
房颤的治疗原则
对于房颤患者，首先应用药物或导管消融治疗方式恢复窦性心律；若不能恢复，则通过控制心室率和预防血栓栓塞途径消除房颤的危害。控制心室率能有效消除房颤患者急性血流动力学障碍，提高运动耐量，预防心动过速性心肌病，减少血栓栓塞的发生率，整体提高患者的生活质量。
控制心室率的方法
临床常用非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地*、胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等药物控制心室率。药物治疗无效时，可选择房室结消融联合起搏器植入的方式控制心率。
β受体阻滞剂是控制房颤患者心室率的一线药物，尤其适用于有冠心病、心衰的患者，对控制运动下快心室率效果更佳。非二氢吡啶类钙拮抗剂是房颤合并COPD、肺心病患者的首选；禁用于合并心衰失代偿的患者，静脉用药禁用于房颤伴预激综合征的患者。洋地*适用于静息时快心室率患者，尤其适用于合并心功能不全的快心室率患者；禁用于房颤伴预激综合征的患者。胺碘酮适用于房颤合并心衰、不伴有预激综合征的患者；在其它方法无效或存在禁忌证时，可静脉应用胺碘酮；不推荐口服胺碘酮用于心室率控制。
在单一药物治疗无效时，需要联合用药才能控制心室率。研究发现，与洋地*联合钙拮抗剂相比，合用β受体阻滞剂和洋地*更为有效。值得注意的是，联合用药需避免心动过缓发生。
房室结消融联合心室起搏适用于房颤伴快速心室率、临床症状严重且药物治疗无效的患者。尽管该术式创伤较大，但术后患者活动耐量显著提高，心功能明显改善，生活质量明显提高。有研究显示，房室结消融联合心室起搏与普通人群的生存率无显著差异。
特殊人群的心室率管理
1、肥厚型心肌病（HCM）
对于房颤合并HCM的患者，无论CHA2DS2-VASc评分如何，均应进行抗凝治疗；当抗心律失常药物无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益（Ⅱa类，B级）。
2、房颤合并ACS
对于房颤合并ACS的患者，若存在血流动力学不稳，推荐紧急直流电除颤转复新发房颤；无血流动力学障碍时，推荐静脉使用β受体阻滞剂减慢房颤的快速心室率；对于ACS合并CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，在无禁忌证的情况下推荐华法林或新型口服抗凝药物进行抗凝治疗。
3、房颤合并预激综合征
对于房颤合并预激综合征的患者，出现快速心室率导致的血流动力学障碍时，推荐紧急直流电复律；发作快速心室率但无血流动力学障碍时，推荐伊布利特以减慢心室率；旁路不应期短导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路。
4、房颤合并心衰
对于HFpEF合并持续性或永久性房颤的患者，推荐使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息心率，但对明显充血、低血压或HFrEF患者需谨慎处理。
小结
对于绝大多数房颤患者，控制心室率仍是治疗的主要手段。在临床应用中，应结合病人基本情况选择合适的药物，并积极治疗基础疾病以保证内环境的稳定。胡荣教授强调，在控制心室率的同时还应将抗栓治疗贯穿始终。
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