房室结在部分人群中存在传导速度和不应期截然不同的传导通路，表现为房室结出现纵向的功能性分离，即房室结双径路。房室结双径路传导是一种常见的电生理现象，在正常人群中的发生率占10%～30%，并且多在心脏电生理检查时发现[1]。本文例举在常规及动态心电图提示存在房室结双径路传导3例，分析其发生机制。
1临床资料
例1患者男性，44岁，阵发性胸闷心悸2年。常规心电图（图1）示：窦性心律（68次/min），多数PP间期（除P4P5间期与P9P10间期）见2次QRS波群，相应PR间期固定，短PR间期0.24s，长PR间期0.59s，P4后见1次QRS波群，其PR间期0.59s，R15为室性期前收缩，其后PR间期0.59s。心电图诊断：窦性心律；提示房室结双径路，1∶2房室传导（窦性心律沿房室结双径路同步不等速传导）；室性期前收缩。
例2患者男性，30岁，心悸待查。患者动态心电图（图2）示：窦性心律，P1P5间期基本固定为0.1s，P1R1～P5R5间期分别为0.16s、0.21s、0.24s、0.27s、0.38s，P5P6间期1.68s。R6～R9波群与R10～R12波群呈类似规律发生。心电图诊断：窦性心律；不典型二度Ⅰ型房室传导阻滞，提示房室结双径路伴慢-快型房室结折返性心房回波重整窦性节律并终止文氏传导。
例3患者男性，36岁，胸闷原因待查。动态心电图（图3A）示：窦性心律，P1～P9略伴不齐，P1R1～P4R4间期均为0.16s，P5R5～P9R9间期逐搏缩短分别为0.54s，0.52s，0.48s，0.18s，0.16s。在另时间段的动态心电图（图3B）示窦性心律，P-R间期固定为0.15s，P4波后QRS波群脱落，R3R4间期2.08s。心电图诊断：窦性心律；二度Ⅱ型房室传导阻滞部分伴心室长间歇；提示房室结双径路（部分二度Ⅱ型房室传导阻滞伴慢径路反向文氏传导）。
2讨论
一般房室结双径路的电生理特性为快径路传导速度快，不应期长；慢径路传导速度慢，不应期短。窦性心律时常因快径路传导速度快掩盖了慢径路传导，在常规心电图中不容易被发现。但在其伴发的心律失常（除最常见的房室结折返性心动过速外，室性期前收缩或1∶2房室传导等）及部分不典型文氏型房室传导阻滞等情况发生时可提示房室结双径路的存在。
例1心电图特点：除P4、P9外，每个窦性P波后有2次QRS波群，出现长（0.59s）短（0.24s）2种各自相对恒定的PR间期，P4、P9后PR间期也固定为0.59s，考虑为窦性P波同时沿房室结快慢径路不等速传导，因室性期前收缩隐匿性传导的关系使得P9仅沿慢径路传导。形成1∶2房室传导的条件是因两条前向传导径路的传导速度差别显著，能够产生足够的时间差时，让心室脱离前一次激动产生的不应期而再次激动。一般快径路的顺传速度相对恒定，只有慢径路顺传显著缓慢时，才有机会形成1∶2房室传导现象[2]。
例2在窦性PP间期基本固定的基础上，P1R1-P4R4逐搏延长，同时延长增量逐搏减少，P5R5突然延长增量达0.11s，且R5后未见明显P波，但重整了窦性节律，且多次反复发生。因此考虑存在房室结双径路，P5在快径发生文氏型阻滞改从慢径顺传形成PR间期跳跃延长，同时在房室结共同径路下部又沿快径逆传激动心房，P-波重叠在QRS波群，形成慢-快型房室结折返性心房回波重整窦律并终止文氏传导。
例3患者在动态心电图中检出二度Ⅱ型房室传导阻滞（图3A），因此提示图3B中P5在快径路发生二度Ⅱ型传导阻滞，改从慢径下传，出现PR间期突然延长，并在后续的传导中逐渐缩短后转为在快径传导（P8R8间期突然减量0.3s）并能排除R5为房室交界性逸搏及P6R6、P7R7延长为交界区隐匿性传导引起。根据房室结顺传不应期与前周期呈反比及慢径路的不应期比快径路短且在沿慢径顺传时对快径产生隐匿性传导这些特点推测是本例出现慢径反向文氏现象，后转成快径路传导的原因。本例二度房室传导阻滞时出现间歇性慢径路顺传，提示慢径路不应期也可能存在病理性延长。
作者倪红林郑新权张国强
单位武医院心电图室（倪红林、张国强）；浙江大医院心电图室（郑新权）
版权心电与循环
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