晕厥是目前临床面临的一个严峻问题，一方面是因为晕厥发生率非常高，有研究显示总体人群中约40%的人发生过晕厥；另一方面，晕厥还会明显影响生活质量，引起焦虑或抑郁，严重者可危害身体健康甚至生命。遗憾的是，经反复住院及各种检查，仍有1/3的晕厥患者因病因不清而归为不明原因晕厥。那么，对于不明原因晕厥的患者我们该怎么办呢？今天我们从一个病例开始，来了解一下不明原因晕厥诊断的利器——植入式Holter。
作者：人间世
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病例简介患者45岁男性，反复晕厥3年，多次住院行心电图、Holter、直立倾斜试验检查，结果均为阴性。后行植入式Holter检查，植入11月后再次发生晕厥，调出存储资料，证实患者发生晕厥的起因为三度房室传导阻滞，心室率仅为28次/分。植入心脏起搏器治疗术后随访4年，患者未再发生晕厥。
图1A，植入式Holter记录发作的心电图；B，植入式Holter植入后胸片
植入式Holter是什么？植入式Holter，又名植入式心电记录器（ILR），是一种可被埋入人体左胸皮下从而长期监测心电信号的仪器，其基本组成包括心电记录器、手动触发器和体外程控器三部分，可以高保真地环式记录双极单导联心电信号。简单来说，植入式Holter就像是一种随身携带的迷你简化版的心电图机，有不适感觉时可以随时记录单导联心电图。
植入式Holter自年开始应用于临床，现已发展至第四代。
图2植入式Holter发展历史
目前在临床中可应用的植入式Holter主要有以下四类：BioMonitor2、RevealLINQ、RevealXT和ConfirmRx。最新一代的植入式Holter体积小续航能力长，比如RevealLINQ大小仅为4.9cm*0.94cm，质量仅为2.5g，但有效工作时间长达3年。
图3市场上常见的植入式Holter
哪些人需要植入式Holter？植入式Holter常用于常规检查不能明确病因的晕厥、近似晕厥、癫痫样发作、有血流动力学紊乱的发作性心悸、头晕、胸痛，预期发作间隔超过1个月，怀疑系心律失常所致的患者。
《晕厥诊断与治疗中国专家共识》明确了植入式Holter在晕厥诊断中的适应证：①对高危反复发作的不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者；②经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者；③反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者，在安装心脏起搏器前评价心动过缓与临床症状的关系。
植入式Holter明确的适应证还包括：患者心悸严重但不频发，采用其他心电监测方法未能明确原因；不明原因卒中不除外房颤。
植入式Holter潜在的适应证包括：评估/指导房颤，以及评估特殊人群猝死风险（比如左室功能减退的陈旧性心梗患者）。
植入式Holter如何植入？植入式Holter的植入方法相对简单，主要分为三步：
（1）选择植入部位：在胸骨左缘、左锁骨中线、第一前肋和第四前肋围成的长方形区域植入，长轴尽量靠近胸骨左缘并与之平行。
（2）植入心电记录器：水平切开预定埋植区上缘胸壁皮肤约2cm、达深筋膜层，钝性分离皮下组织。制作足够容纳心电记录器囊袋，将探查电极贴向胸壁塞人囊袋后分层缝合切口、纱布包扎。
（3）设置工作参数：借助体外程控仪开启心电记录器，并手动或自动设置工作参数，包括能正确识别R/T/P波的感知灵敏度、触发自动记录心电事件的心律失常判别标准、心电事件存储模式、校对时钟等。
患者及家属需注意什么？植入式Holter植入后并不是万事大吉，还有许多事项需要患者及家属注意：
（1）患者及家属应能够准确记录包含症状发作时间、特征等信息的专用日记。
（2）患者在症状出现后能够正确使用体外遥控器，了解在诊断明确或电池耗竭后可移除植入式Holter。
（3）避免电热疗法、强辐射源、外科电灼、体外除颤、震波碎石、治疗性超声检查及射频消融等干扰源改变植入式Holter工作参数和误感知。
（4）植入一周后进入定期（每3个月）和不定期（每次晕厥再发）门诊随访。
总结多数不明原因晕厥与心律失常有关，证实或排除晕厥伴发心律失常，对保护患者生命、节约卫生资源意义重大，而植入式Holter具有微创、监测期长、信息量大、手术简单、符合患者生理状态等重要优点，是目前不明原因晕厥的最大“克星”。大家在今后的临床工作中如果遇见原因不明晕厥，希望不要忘了这柄利器。
参考文献：
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[2]郭继鸿.第四代植入式Holter[J].临床心电学杂志,,2(21).
[3]刘文玲,胡大一,郭继鸿,等.晕厥诊断与治疗中国专家共识(年更新版)[J].中华内科杂志,53(11).
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