一、案例介绍
Case1患者中年男性，因急性ST段抬高型心肌梗死入院，行急诊PCI术，予前降支病变处植入支架1枚，并予替格瑞洛90mgbidpo，阿司匹林mgqdpo，瑞舒伐他汀10mgqnpo，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqdpo等治疗，术后第3天心电遥测上见一过性心动过缓，最长R-R间期5秒，停用美托洛尔。一月后再次行PCI，予右冠病变处植入支架2枚，术后第二天心电遥测上见两次窦性停搏，R-R间期分别为2.8秒和3.7秒，无不适，停用替格瑞洛换用氯吡格雷，随访监测4天未再见到窦性停搏、R-R间期延长。案例相关的一.心脏负荷试验种类
1.负荷方式
增加心肌氧耗：运动（平板、踏车）、多巴酚丁胺、经食管心房调搏。
造成心肌盗血：腺苷、潘生丁。
腺苷负荷试验中，腺苷与A2结合使cAMP增加，导致血管扩张，引起冠脉盗血；同时轻度抑制窦房结，使心率轻度加快，个别老年患者可能出现心率减慢的现象。此外，收缩压和舒张压可能出现中度下降。
高度房室传导阻滞及哮喘患者禁止进行腺苷负荷试验。
多巴酚丁胺作用于β1受体，引起心肌收缩力增强，心率增快，心率与血压乘积增高，导致心肌耗氧量增加。多巴酚丁胺负荷克服了运动负荷试验的限制性，所获得的图像和静态时质量相当。
2.常用评价方法
心电图运动试验：ST段变化。
超声多巴酚丁胺负荷试验：室壁运动异常。
SPECT心肌核素显像：可逆性灌注缺失。
二.负荷心电图试验
该项检查的主要目的在于诊断冠心病并判断冠心病患者预后，或者在非心脏手术前进行心脏评估，以及急性心梗后判断患者预后、活动能力，指导康复治疗等。1.禁忌证绝对禁忌证主要包括：①急性心梗2天内；②左主干严重病变；③不稳定型心绞痛；④收缩压mmHg，舒张压mmHg；⑤肥厚型心肌病或其他类型流出道梗阻等。2.注意事项试验前应进行有限的心脏检查，包括以下几个方面。·探查心脏杂音（尤其是主动脉瓣狭窄）、心力衰竭证据和肺部异常表现，如哮鸣音。·记录心律失常情况。对于房颤或房扑，如果未使用房室结阻滞剂进行适当治疗，可能导致运动试验期间心率过高。试验期间，注意观察患者血压和症状。·血压测量，收缩压在每个运动阶段会上升直到达到峰值，而舒张压会下降或保持不变。·症状和自感疲劳，仔细观察患者表情和面色、心电图、血压，通常能判断胸部不适是心绞痛性还是非心绞痛性。患者出现胸部不适时，如果强度较轻、血压和心率仍很适宜，而且心电图并未显示明显的ST段异常，则没有必要停止运动试验。恢复期仰卧位时会增加静脉回流，这可能会诱发在平板上处于直立位时未曾见到的缺血异常。如果患者运动中出现缺血性心电图异常，则恢复期间更安全的做法是让患者坐下，以最大程度降低缺血加重和室性心律失常的风险。3.运动试验阳性标准运动试验的阳性标准包括以下几个方面。·运动中出现典型心绞痛；·运动中或运动后J点后80ms秒处出现ST段水平型或下斜型下降≥1mm，或在原有基础上再下降≥1mm；·水平或上斜型ST段升高≥2mm；·运动中血压下降。如果一个或多个导联J点后80ms处出现水平型或下斜型ST段压低≥1mm，则通常认为缺血阳性。运动中首先出现的是上斜型ST段压低，水平型后下斜型ST段压低≥1mm（常伴T波倒置），可见于运动期间，但这种表现最常见于运动后的恢复期。4.影响试验结果的因素·地高辛：25%~40%的患者会出现ST段异常压低。·β受体阻滞剂：最好逐渐停用48小时。·静息时ST段压低：会使ST段进一步显著压低。·左心室肥厚：会造成较多假阳性。·左右束支传导阻滞。三.负荷超声心动图试验负荷超声心动图通过诱发局部缺血导致室壁运动异常进行检测。运动多普勒可评估瓣膜功能、肺动脉压、左心室流出道压差、整体心室收缩及舒张功能。
其方法和所用药物与心电图负荷试验相似，以运动（平板或骑车）或药物（多用多巴酚丁胺）作为负荷机制，来完成负荷超声心动图。当两个或更多左心室节段显影不佳时，超声心动图造影剂可能有助于改善心内膜边界识别。
图1.低剂量多巴酚丁胺试验评估主动脉瓣狭窄。
多巴酚丁胺负荷超声心动图的标准终点判断如下。·达到目标心率，至少达到年龄预测最大心率的85%；·出现明显症状；·新发室壁运动异常或原有室壁运动异常加重；·出现明显心律失常；·出现低血压（收缩压90mmHg）或更严重的高血压时。图2.腺苷超声心动图负荷试验方案。
参考资料陈未，方理刚.心脏负荷试验的合理应用与解读.长城会.心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇