来源：娄阳云*王征安国防季华孙凤侠朱祖明赵红*陈启云
杭州医学院解剖学教研室
［关键词］心传导系统;房室结;房室环;房室束;体视显微术;解剖学;人
众所周知，房室结是心传导系统的重要组成部分。而近来，研究者提出心传导系统的另一组成部分———房室环和主动脉后结，其中房室环是环绕左、右房室口周围并与房室结相连的传导组织，包括左、右房室环［1］。房室结和房室环的形态在人及实验动物上有多种情况的描述，它们的结构和功能正待进一步明确［1～6］。它们之间的结构关系也有学者提出不同意见，但在形态学整体展示上不甚明确［1～3］，而且在人体心脏上实物展示房室环的形态特征非常少见，鲜见巨微解剖的相关研究。本研究将结合我们前期建立的体视显微镜下解剖人体心传导系统的方法［7］，将对房室结和房室环的形态结构进行解剖研究，试阐述它们的结构及其相互关系。
材料和方法
1．器材和标本
材料主要包括显微外科手术器械、体视显微镜(OlympusSZX16)及摄像系统(OlympusU-TV1X-2，OlympusU-CMAD3，联想计算机)、普通照相机、组织切片染色设备和试剂(HE染色和Masson染色等试剂)、光学显微镜(OlympusCX31)及摄像系统(OlympusU-TV0.5xC-3，SmartVD，联想计算机)、人体心脏(12例，经10%中性甲醛固定)等。其中，心脏来源于人体标本库，男性7例，女性5例;年龄为17～73岁;无原发性心肌病病史;无心瓣膜病史;无畸形。
2．体视显微镜下房室结及房室环结构的巨解剖
沿着血流方向，打开心的4个腔室，通过前期建立的方法［7］，在体视显微镜下解剖分离心房室传导轴，明确房室结、房室束的位置(图1A，1B)，再进行以下几个关键操作:
(1)测量房室束穿中心纤维体部的直径;
(2)因大部分标本房室结头部解剖暴露较困难，不仅无法直接测量房室结的大小，也无法通过体视显微镜直视左、右房室环与房室结头部的衔接部结构，所以不对这些部位做直接测量，但这些可通过组织学检查获得;
(3)在主动脉后壁与房间隔连接处，从心外膜向深层及主动脉口方向逐层钝性分离组织，在体视显微镜下探查主动脉后结，为了充分暴露视野，在探查过程中可剔除部分主动脉壁和非结样组织;
(4)探查主动脉后结后，沿着图1A中a线截断房间隔及其周围心肌组织，便于探查不成功时对主动脉后结的继续探查，也便于组织学研究时的取材;
(5)为尽可能了解Koch三角区内的左、右房室环结构，沿冠状窦口前缘线(离冠状窦口前缘0～2mm)或Koch三角的后边线(图1A的b线)截断组织，并在此线的截面上(房室隔的断面)，从Koch三角的后边向前角方向解剖，同时为了保存三角区内组织的层次感，解剖过程中采用钝性分离为主(图1C，1D);
(6)如果解剖后能见到左、右房室环结构，则测量它们的直径。
图1房室结、房室环和主动脉后结的粗解剖结果标尺示1mm，D～F为4例心脏中的同1例A显示主动脉后结与房室环的解剖位点(a线和b线)，及房室结与房室束的一种形态;B显示另一种房室结与房室束的形态;C、D显示从冠状窦口前缘线(A中b切线)截面解剖得到的左、右房室环形态，C的右房室环与心房肌有联系，D的右房室环明显比左房室环粗;E、F显示主动脉根后方房间隔断面(A中a切线)内的主动脉后结及其后上方的肌束，E的右房室环比左房室环显得更细。1．房室结;2．房室束;3．右束支;4．心房肌;5．心室肌;6．右房室环;7．左房室环;8．二尖瓣环;9．房室结动脉;10．左心房肌;11．右心房肌;12．主动脉后结后上方肌束;13．主动脉根后壁
Fig．1Grossdissectionoftheatrioventricularnode，atrioventricularringandretroaorticnodeBar=1mm，C-EcamefromoneoffourheartsAshowedthatthelocationofdissectionoftheretroaorticnode(line‘a’)andatrioventricularring(line‘b’)andamorphologiccharacteroftheatrioventricularnodeandatrioventricularbundle;Bshowedanothermorphologiccharacteroftheatrioventricularnodeandatrioventricularbundle;CandDshowedtheformoftherightandleftatrioventricularring，whichwasdissectedfromthetransectionofatrioventricularseptumnearbythefrontalregionofthecoronarysinusostium(cuttingfaceofline‘b’inA);While，Cshowedtheconnectionoftherightatrioventricularringandatrialmyocardium，Dshowedthattherightatrioventricularringwasthickerthantheleftatrioventricularring;EandFshowedtheretroaorticnodeandamyocardialbundlelocatedatposterosuperiorpartoftheabovenode;Theabovenodeandbundlelocatedinthetransectionofatrialseptumwhichwasinthebackofaorticroot(cuttingfaceofline‘a’inA);Falsoshowedthattheleftatrioventricularringwasthickerthantherightatrioventricularring1，Atrioventricularnode;2，Atrioventricularbundle;3，Ｒightbundlebranch;4，Atrialmyocardium;5，Ventricularmyocardium;6，Ｒightatrioventricularring;7，Leftatrioventricularring;8，Mitralring;9，Atrioventricularnodalartery，10，Leftatrialmyocardium;11，Ｒightatrialmyocardium;12，Posterosuperiormyocardialbunchofretroaorticnode;13，Posteriorwallofaorticroot
3．房室结及房室环结构的微解剖
此环节主要是通过不同部位的取材和不同维度的组织包埋来制作组织切片，做HE染色和Masson染色后进行房室结和房室环的形态学研究。主要包括以下几个要点:(1)沿着被解剖暴露的传导组织边缘向外扩展0.2～0.5cm切取组织块;(2)为了解房室结与主动脉后结的结构关系，取材时可使这两个结构同时包含在1块组织块中，并以心内膜面为包埋面切片;(3)在右房室口前缘(三尖瓣环前尖)处取1块切面垂直于房室口平面(横断三尖瓣环)的组织块，并以此切面为包埋面进行切片(图2)，观察是否有心传导组织，以便间接验证房室口周围是否有环形的房室环结构;(4)取含有经体视显微镜探查到的主动脉后结的房间隔组织，在主动脉后结处沿着窦房结与主动脉根的连线方向，从房间隔的右心房壁切向左心房壁，以形成的切面(近似于经图1A中a线的截面)作为包埋面制作切片，观察主动脉后结的形态及其与窦房结联系的肌纤维。4．房室结及房室环结构关系演示及统计学处理
以观察到的房室结和房室环传导组织为基础，用数位板(Wa