栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期病例分享来自9月7日发表于JAMAInternalMedicine“临床电生理挑战”的案例——“DoNotDismissThatWenckebach”。
一名70岁左右的患者，既往高血压病史，否认心脏病史，主诉反复发作晕厥。心电图提示二度莫氏I型(Wenckebach)房室阻滞阻滞合并右束支阻滞。
患者静息时并未见高度房室传导病变；立位血压和常规心脏评估结果未见无明显异常。我们决定评估患者房室传导对运动的反应。平板运动负荷检查中，我们采集了Bruce方案开始前(图A)及Bruce方案第1阶段后(图B)的直立位心电图。
问题：这名患者下一步最合适的治疗方案是什么？
图A运动前直立位心电图提示二度I型房室阻滞，传导比例为5:4。图B，Bruce方案第1阶段记录的心电图显示二度I型房室阻滞，传导比例为3:2。蓝色箭头表示P波未下传。
心电图解读
直立位心电图(图A)示二度I型房室阻滞，PR间期进行性延长，随后出现P波未下传。这是典型二度I型房室阻滞伴右束支阻滞。直立位时，房室传导阻滞比为5:4，即5个P波中有1个未下传(图A)。相比之下，运动时房室传导阻滞比为3:2，即3个P波中有1个未下传(图B)。随着运动的进行，心室率从平均每分钟60次逐渐增加到68次，这是由于窦房结频率从直立位时的75次/分增加到运动时的次/分；然而，传导至心室的心搏比例会随着运动而下降。说明运动后房室传导恶化。
临床诊疗
根据运动负荷试验结果及考虑到存在结下房室阻滞的风险，患者接受起搏器植入治疗。经过10个多月的随访，患者再无晕厥发作。
讨论
通常情况下，二度I型房室传导疾病与房室结传导延迟相关，其进展缓慢且可预测，与可靠的逸搏心律相关。起搏器通常不适用于可疑的房室结病变患者。
然而，束支阻滞存在的情况下，二度I型房室阻滞可能发生在房室结下部的希氏束内或希氏束下水平，可能无法预测后者何时会恶化至完全性心脏阻滞，可能没有稳定的逸搏心律。在适当临床情况下，特别是伴有晕厥症状时，患者可能需要植入起搏器。
二度I型房室阻滞是指P波未下传前PR间期逐渐延长。将阻滞前最后一次下传P波的PR间期与阻滞后第一次下传P波的PR间期进行比较，可最清晰地阐释PR间期的差异。
关于二度I型房室阻滞的非典型模式的文献很少。据报道，非典型房室阻滞实际上较经典型二度房室阻滞更常见(85%vs15%)。非典型模式的P波前可能有可变的PR间期，不一定是递增的，这种情况下，未下传的P波前后的PR间期之差很难测量。其他形式的PR间期有非常微小的延长，后者很容易在体表心电图上被漏诊和误诊为二度II型房室阻滞。最后，与本例患者一样，典型的二度I型房室阻滞，合并束支阻滞时，可能提示传导系统结下病变。
几种影响自主神经张力的动作有助于区分房室结疾病和结下疾病。运动或阿托品使肾上腺素张力增加或迷走张力下降可改善房室结传导，从而改善房室结相关传导阻滞。相反，在结下疾病中，肾上腺素能刺激改善房室结以上水平传导却有相反效果，加重结下阻滞。当静息心电图上的房室传导阻滞位置不清时，可通过运动试验揭示机制，这将是一种无创的替代电生理检查的方法。
本病例强调了从对不同无创操作的反应来确定房室传导阻滞水平的重要性，及其对治疗和识别结下二度I型房室阻滞变异的意义。
要点
·二度I型房室阻滞最常与房室结的传导病变有关，后者进展缓慢，进展至完全性心脏阻滞罕见，与可靠的心室逸搏心律相关。建议进行患者进行观察和临床随访。
·运动过程中房室传导恶化提示结下病变，后者进展不可预测，且常伴有不稳定的逸搏心律。对于这种情况，应考虑植入起搏器。
参考文献
HanaynehS,GoelR.DoNotDismissThatWenckebach.JAMAInternMed.Sep7.doi:10./jamainternmed...Epubaheadofprint.PMID:.
专家简介
李艺，医院心血管内科医师。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。医院优秀带教教师，医院、医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究心律失常的射频消融治疗。刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学专家委员会委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委，FrontiersinCardiovascularMedicine杂志（SCI收录）客座副主编，PACE杂志（SCI收录）编委。承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、Stroke、JAHA、CardiovascDiabetol、CirculationAE、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇