患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻
麻醉下进行
□（左/右/双侧）乳腺区段切除术
□（左/右/双侧）乳腺癌根治术
□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术
□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术
□（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术
□（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术
手术目的：
□明确诊断
□消除病灶
□对局部病灶达到根治或控制
□明确恶性疾病（如乳癌）的分期。
二、潜在风险和对策
医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；
术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；
伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；
如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。
术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。
根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；
术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；
因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日